_________________________________

                                           (наименование органа по труду,

                                         __________________________________

                                           занятости и социальной защите)

                                         __________________________________

                                             (фамилия, собственное имя,

                                         __________________________________

                                           отчество (если таковое имеется)

                                                     заявителя)

                                         __________________________________

                                          (регистрация по месту жительства

                                         __________________________________

                                                (месту пребывания)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении государственной адресной социальной помощи в виде

        обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни

 

     Прошу предоставить   государственную адресную социальную помощь в виде

обеспечения продуктами питания детей   первых двух  лет жизни моего  (моих)

ребенка (детей) ___________________________________________________________

                             (фамилия, собственное имя, отчество)

___________________________________________________________________________

          (если таковое имеется) ребенка (детей), дата рождения)

 

     Сообщаю следующие сведения:

 

                                 РАЗДЕЛ I

                              ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

 

     1. Фамилия ___________________________________________________________

     Собственное имя ______________________________________________________

     Отчество (если таковое имеется) ______________________________________

                                                  (заявителя)

     2. Место фактического проживания:

     наименование населенного пункта ______________________________________

     улица ________________________________________________________________

     дом N ________________________________________________________________

     квартира N ___________________________________________________________

     3. Домашний телефон ______________ мобильный телефон _________________

     4. Организация,  осуществляющая  эксплуатацию жилищного  фонда и (или)

предоставляющая жилищно-коммунальные услуги _______________________________

     5. Количество совместно проживающих и ведущих общее  хозяйство  членов

семьи на дату подачи заявления _____ человек.

 

РАЗДЕЛ II

СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ

 

N
п/п

Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) заявителя и членов его семьи

Родственные отношения с заявителем

Дата, месяц, год рождения

Место работы (службы, учебы)

 

 

 

 

 

 

Количество членов семьи, включенных в ее состав _____.

 

РАЗДЕЛ III

СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННЫХ ДОХОДАХ

в период с ____________________ по _____________________

 

Вид дохода

Размер полученного дохода (рублей, копеек)

 

 

 

РАЗДЕЛ IV

НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

 

Сведения о недвижимом имуществе:

 

Вид имущества

Место нахождения

Жилые помещения (квартиры, жилые дома), доля общей площади жилого помещения

 

 

 

 

Сведения о транспортных средствах:

 

Транспортное средство (кроме мопедов, велосипедов)

Год выпуска

Год приобретения

Примечание

 

 

 

 

 

РАЗДЕЛ V

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

 

N
п/п

Дополнительные сведения

Да

Нет

1

Сведения о полученных членами семьи (гражданином) в течение 12 (3) месяцев, предшествующих месяцу обращения:

1.1

доходов по гражданско-правовым договорам (договорам подряда, аренды, ренты и (или) пожизненного содержания с иждивением и другим)

 

 

1.2

доходов от реализации продукции животного происхождения (за исключением доходов от сдачи молока)

 

 

1.3

доходов от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (семян, цветов, многолетних насаждений, меда, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, продукции звероводства клеточного содержания, птицы, пчел, рыбы, аквариумных рыб и другого)

 

 

1.4

доходов от реализации продуктов промысловой деятельности (охоты, звероводства, рыболовства, заготовки зоокормов, сбора дикорастущих трав, ягод, грибов и другого)

 

 

1.5

доходов от осуществления видов деятельности, указанных в пункте 1 статьи 295 Налогового кодекса Республики Беларусь <*>

 

 

1.6

доходов по акциям и других доходов от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, проценты, выплаты по долевым паям и другое)

 

 

1.7

доходов от возмездного отчуждения капитальных строений (зданий, сооружений), изолированных помещений, машино-мест, земельных участков, транспортных средств, долей в праве собственности на указанное имущество, за исключением денежных средств, полученных гражданами от продажи находящихся в их собственности жилых помещений и направленных в расчетном периоде на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения

 

 

1.8

денежных средств в результате наследования, дарения, пожертвования и благотворительности, а также суммы денежных средств, получаемые из-за границы

 

 

1.9

социальной (материальной) помощи в виде денежных средств, оказываемой государственными органами и иными организациями

 

 

2

Сведения о наличии у семьи (гражданина) в целом в Республике Беларусь в собственности более одного жилого помещения (квартиры, жилого дома), за исключением многодетных семей, а также семей, в собственности которых находятся одно жилое помещение (квартира, жилой дом) и доля общей площади жилого помещения

 

 

3

Сведения о сдаче семьей (гражданином) по договору найма (поднайма) жилого помещения

 

 

4

Сведения о работе трудоспособного отца (трудоспособного лица, с которым мать не состоит в зарегистрированном браке, но совместно проживает и ведет общее хозяйство) на условиях неполного рабочего времени в случае установления такого режима по их просьбе

 

 

5

Сведения о наличии у члена семьи (гражданина) льготы по оплате питания детей в учреждениях дошкольного образования, специальных дошкольных учреждениях, иных учреждениях образования и организациях, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, реализующих образовательную программу дошкольного образования

 

 

--------------------------------

<*> Оказание услуг по выращиванию сельскохозяйственной продукции; предоставление услуг по дроблению зерна, выпас скота; репетиторство (консультативные услуги по отдельным учебным предметам (предметам), учебным дисциплинам (дисциплинам), образовательным областям, темам, в том числе помощь в подготовке к централизованному тестированию); чистка и уборка жилых помещений; уход за взрослыми и детьми, стирка и глаженье постельного белья и других вещей в домашних хозяйствах граждан, выгул домашних животных и уход за ними, закупка продуктов, мытье посуды и приготовление пищи в домашних хозяйствах граждан, внесение платы из средств обслуживаемого лица за пользование жилым помещением и жилищно-коммунальные услуги, кошение трав на газонах, уборка озелененной территории от листьев, скошенной травы и мусора, сжигание мусора; музыкально-развлекательное обслуживание свадеб, юбилеев и прочих торжественных мероприятий; деятельность актеров, танцоров, музыкантов, исполнителей разговорного жанра, выступающих индивидуально; предоставление услуг тамадой; фотосъемка, изготовление фотографий; деятельность, связанная с поздравлением с днем рождения, Новым годом и иными праздниками независимо от места их проведения; видеосъемка событий; реализация котят и щенков при условии содержания домашнего животного (кошки, собаки); услуги по содержанию, уходу и дрессировке домашних животных, кроме сельскохозяйственных животных; деятельность по копированию, подготовке документов и прочая специализированная офисная деятельность; деятельность по письменному и устному переводу; предоставление услуг, оказываемых при помощи автоматов для измерения веса, роста; ремонт швейных, трикотажных изделий и головных уборов, кроме ремонта ковров и ковровых изделий; реализация на торговых местах и (или) в иных установленных местными исполнительными и распорядительными органами местах произведений живописи, графики, скульптуры, изделий народных художественных ремесел, созданных этими физическими лицами, продукции цветоводства, декоративных растений, их семян и рассады, животных (за исключением котят и щенков).

 

Дополнительно сообщаю: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

 

Предупрежден(а):

о последствиях за сокрытие сведений (представление недостоверных сведений), с которыми связано право на предоставление государственной адресной социальной помощи;

о необходимости информирования в 5-дневный срок орган по труду, занятости и социальной защите об оформлении ребенка в учреждение образования, иную организацию, к индивидуальному предпринимателю, которым в соответствии с законодательством предоставлено право осуществлять образовательную деятельность, при реализации ими образовательных программ дошкольного образования и специального образования на уровне дошкольного образования с длительностью пребывания 24 часа;

о последствиях невыполнения плана по самостоятельному улучшению материального положения для трудоспособных членов семьи (граждан), если такой план разработан комиссией;

о проведении при необходимости обследования материально-бытового положения семьи (гражданина).

 

Прилагаю документы на _____ л.

 

____________ 20___ г.                            __________________________

                                                     (подпись заявителя)

 

Документы приняты __ ______________ 20___ г.

 

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)

 

                                       Регистрационный номер ______________