Приложение

к Положению о порядке
согласования содержания
наружной рекламы и рекламы
на транспортном средстве

 

Форма

 

 

 

 

(наименование местного исполнительного

и распорядительного органа)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании содержания наружной рекламы, рекламы на транспортном средстве

 

Прошу согласовать содержание наружной рекламы, рекламы на транспортном средстве (нужное подчеркнуть).

Сведения о рекламодателе:

наименование     (фамилия,     собственное     имя,     отчество     (если    таковое   имеется)

 

 

 

 

учетный номер плательщика

 

место нахождения (место жительства или место пребывания)

 

 

 

номер контактного телефона

 

 

Сведения о представителе рекламодателя (если рекламодатель представляет заявление в местный исполнительный и распорядительный орган через своего представителя):

наименование    (фамилия,     собственное      имя,     отчество     (если     таковое   имеется)

 

 

 

 

учетный номер плательщика

 

место нахождения (место жительства или место пребывания)

 

 

 

номер контактного телефона

 

оператор наружной рекламы (да/нет)

 

 

Сведения о средстве наружной рекламы, на котором планируется размещение (распространение) рекламы:

вид средства наружной рекламы

 

 

 

адрес     (адресные     ориентиры)     места     размещения    средства    наружной    рекламы

 

 

 

 

номер разрешения на размещение средства наружной рекламы

 

дата утверждения паспорта средства наружной рекламы

 

 

Сведения о транспортном средстве, на котором планируется размещение (распространение) рекламы:

вид транспортного средства

 

регистрационный    номер    (если    транспортное    средство   подлежит   государственной

 

регистрации)

 

место      нахождения     юридического     лица     или     место    жительства      индивидуального

 

предпринимателя, являющихся владельцами транспортного средства

 

 

 

Информация о согласовании наружной рекламы, рекламы на транспортном средстве (в случае, если наружная реклама, реклама на транспортном средстве подлежит согласованию с другими государственными органами):

наименование          государственного        органа,          осуществившего        согласование,

 

 

 

 

дата согласования

 

 

К заявлению прилагаются документы на 

 

листах:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(фамилия, инициалы)

 

 

 

(дата подачи заявления)